Основой настоящих рекомендаций являются международные согласительные документы. Учитывая тот факт, что в указанных документах большинство принципов хирургического и консервативного лечения являются опциями, авторы сочли целесообразным предложить дополнительно российский вариант, который основан на опыте НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского и учитывает особенности организации медицинской помощи в нашей стране.
1. Ведение больных с тяжёлой ЧМТ
1.1. Организация нейротравматологической помощи (рекомендации)
Все регионы должны иметь хорошо организованную службу нейротравматологической помощи.
Служба нейротравматологической помощи пострадавшим с тяжёлой и средней тяжести ЧМТ должна включать нейрохирургическое отделение, дежурного хирурга-травматолога, дежурного нейрохирурга, постоянно готовую к работе операционную, укомплектованную оборудованием и персоналом, отделение реанимации и лабораторную службу, и все необходимое для лечения пострадавших с нейротравмой оборудования. Возможность проведения компьютерно-томографического исследования должна быть обеспечена в любой момент. В труднодоступных регионах, где нет нейрохирурга, местный хирург должен уметь проводить тщательное неврологическое обследование и первичные мероприятия специальной нейротравматологической помощи. Он обязан владеть жизнеспасающими операциями при оболочечных гематомах у пострадавших с клиникой вклинения ствола мозга.
1.2. Обследование пострадавших с тяжелой ЧМТ при поступлении в отделение реанимации (опции)
1.2.1. При поступлении в отделении реанимации необходимо провести:
- Осмотр всего тела обнаженного больного, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки.
- Рентгеновское исследование черепа в двух проекциях, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза и, при необходимости, костей верхних и нижних конечностей.
- Ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства и грудной клетки (при необходимости – лапароцентез)
- Исследование концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, уровня гематокрита, глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина крови, кислотно-основного состояния (КОС), натрия и калия крови. Провести общеклиническое исследование мочи.
- Электрокардиограмма в трех стандартных, aVR, aVL, aVF и шести грудных отведениях.
- Анализы крови и мочи на содержание алкоголя. При необходимости, после консультации токсиколога, исследовать содержание в биологических средах барбитуратов, фенотиазинов, бензодиазепинов, высших спиртов и опиатов.
- Осмотр нейрохирургом, хирургом, травматологом.
- В дальнейшем не реже одного раза в сутки (по показаниям – чаще) делают клинический и биохимический анализы крови, исследуют КОС, концентрации натрия и калия плазмы крови. Один раз в 2 суток исследуют общий анализ мочи, при наличии анамнестических и клинических показаний – чаще.
1.2.2. Компьютерная томография (КТ) головного мозга
КТ является обязательным методом обследования пострадавших с ЧМТ. Относительные противопоказания к экстренному проведению исследования: нестабильная гемодинамика (АД систолическое ниже 90 мм. рт. ст., необходимость постоянной инфузии вазопрессоров); некупированный геморрагический или травматический шок.
С помощью КТ необходимо определить:
- Наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение.
- Наличие в нём гиперденсивных и гиподенсивных зон, их количество, объём каждого вида очага (гипер- и гиподенсивной части) и их общего объёма в кубических сантиметрах.
- Положение срединных структур мозга и степень (в миллиметрах) их смещения (если оно есть).
- Состояние ликворосодержащей системы мозга – величина и положение желудочков с указанием церебровентрикулярных индексов, форму желудочков, их деформации и др.
- Состояние цистерн мозга.
- Состояние борозд и щелей мозга.
- Просвет суб- и эпидуральных пространств (в норме не определяются).
- Состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов).
- Состояние и содержимое придаточных пазух носа.
- Состояние мягких покровов черепа.
При отсутствии положительной динамики через 12-24 часа проводят повторную КТ головного мозга. При нарастании и появлении новой неврологической симптоматики проводят экстренное КТ исследование. Все КТ исследования необходимо проводить в двух режимах: костном и мягкотканом. При краниофациальном повреждении и подозрении на ликворею необходимо проведение КТ исследования головы во фронтальной проекции.
1.2.3. Исследование церебро – спинальной жидкости
Для контроля воспалительных изменений в ликворе (подозрении на менингит) необходимо проводить динамическое исследование состава церебро – спинальной жидкости. Поясничную пункцию проводят при отсутствии дислокационной симптоматики, сохранённой проходимости ликворопроводящих путей во избежание развития и нарастания процессов вклинения и дислокации головного мозга.
1.2.4. Неврологический осмотр
Степень нарушения сознания у пострадавших определяют по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз. Каждый из этих показателей оценивают в баллах по шкале комы Глазго (ШКГ) независимо от двух других. Сумма баллов определяет глубину расстройств сознания – от 3 баллов (глубокая кома) до 15 (ясное сознание).
Возможна оценка степени нарушения сознания по классификации Коновалова А.Н. и соавт. (1)
Согласно этой классификации 15 баллам по ШКГ соответствует ясное сознание, 13-14 баллам – умеренное оглушение, 11-12 баллам – глубокое оглушение, 9-10 баллам – сопор, 6-8 баллам – умеренная кома, 4-5 баллам – глубокая кома, 3 баллам – запредельная кома (атоническая).
Кроме того, оцениваются очаговые, глазодвигательные, зрачковые и бульбарные расстройства.
Необходимо повторять осмотр через каждые 4 часа. Пациентов, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, нужно осматривать каждые 2 часа. При сохраняющемся угнетении сознания у больного в алкогольном опьянении необходимо срочно провести КТ головного мозга.
1.3. Первичная помощь пострадавшим с тяжёлой ЧМТ (опции)
В оказании первой помощи пострадавшим приоритетное значение имеют мероприятия, направленные на восстановление и поддержание жизненноважных функций: дыхания (восстановление проходимости дыхательных путей, устранение гиповентиляционных нарушений – гипоксемии, гиперкапнии) и кровообращения (устранение гиповолемии, гипотонии и анемии).
1.3.1. Мониторинг
Проведение рациональной интенсивной терапии должно основываться на мониторинге жизненно важных функций. Следует стремиться к осуществлению нейромониторинга, мониторинга кровообращения, дыхания и оксигенации. Оптимальным является непрерывное измерение внутричерепного давления, контроль оксигенации мозга тем или способом (параинфракрасная церебральная оксиметрия или измерение насыщения гемоглобина в луковице яремной вены через ретроградно введенную канюлю), мониторинг артериального давления (лучше – инвазивным способом), пульсоксиметрия, мониторинг содержания углекислого газа в конечно-выдыхаемых порциях воздуха и ЭКГ.
При возможности данный диагностический комплекс может быть расширен за счет ультразвукового исследования сосудов мозга, мониторинга центрального венозного давления и определения содержания газов в артериальной и венозной крови.
1.3.2. Обеспечение проходимости дыхательных путей.
У пострадавшего с нарушениями сознания по ШКГ 8 баллов и менее (кома) должна быть произведена интубация трахеи с целью обеспечения нормальной оксигенации и ликвидации гиперкапнии. Любые сомнения в необходимости интубации трактуют как показания к этой манипуляции. Интубацию необходимо выполнять без разгибания шейного отдела позвоночника: или назотрахеальным способом, или оротрахеальным с сохранением оси позвоночника. При угнетении сознания до сопора и комы проводят вспомогательную или контролируемую искусственную вентиляции легких кислородо – воздушной смесью с содержанием кислорода не менее 40-50%. При проведении ИВЛ следует предупреждать эпизоды несинхронности пациента с респиратором, вызывающие резкое повышение внутричерепного давления, подбором режимов вентиляции или введением короткодействующих миорелаксантов и седативных средств. Основными задачами ИВЛ при ЧМТ является поддержание нормокапнии (рСО2 арт – 36-40 мм рт. ст.) и достаточной церебральной оксигенации (насыщение кислородом гемоглобина в оттекающей от мозга крови не менее 60%). Для профилактики ишемии и гипоксии мозга все манипуляции, связанные с размыканием контура аппарата ИВЛ должны сопровождаться пре- и постоксигенацией 100% – ным кислородом.
При проведении ИВЛ избегают гипервентиляции и связанной с ней гипокапнии. При отсутствии признаков внутричерепной гипертензии у больных с тяжелой ЧМТ следует избегать длительной гипервентиляции PaCO2
Следует избегать также профилактической гипервентиляции (PaCO2
Кратковременная гипервентиляция может быть использована в случае резкого ухудшения неврологического статуса, или в течение более длительного времени, если внутричереная гипертензия сохраняется несмотря на применение седатации, релаксации, дренирования церебро-спинальной жидкости из желудочков мозга и применения осмотических диуретиков. В случае использования гипервентиляции с PаСО2 < 30 mmHg, следует использовать измерение насыщения крови кислородом в ярёмной вене, измерение артерио-венозной разницы по кислороду (опции).
1.3.3. Коррекция артериальной гипотонии
Для коррекции нарушений церебральной перфузии важно поддержание церебрального перфузионного давления на уровне не менее 70 мм рт. ст. На всех этапах оказания помощи (на месте происшествия, во время транспортировки и в условиях стационара) следует немедленно и тщательно предупреждать или устранять артериальную гипотензию (систолическое АД
Показания к мониторингу внутричерепного давления (рекомендации)
Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) показан у больных с тяжёлой ЧМТ (3-8 баллов по Шкале Комы Глазго) и патологией на КТ (гематома, очаг ушиба, отёк, компрессия базальных цистерн). Мониторинг ВЧД целесообразен у больных с тяжёлой ЧМТ и КТ – нормой при наличии хотя бы двух из следующих признаков: возраст старше 40 лет, наличие одно- или двусторонней децеребрации, систолическое АД < 90 mm Hg.
Мониторинг ВЧД, как правило, не показан у больных с ЧМТ лёгкой и средней степени тяжести.
1.3.5. Рекомендации по технологии измерения ВЧД
В настоящее время измерение вентрикулярного давления является наиболее точным, дешёвым и надёжным способом мониторинга ВЧД. Данная методика позволяет также дренировать ликвор в лечебных целях.
1.3.6. Показания к коррекции внутричерепного давления
Коррекцию внутричерепного давления следует начинать при превышении порога 20-25 mm Hg. (рекомендации).
Интерпретация и коррекция ВЧД относительно какого-либо порогового значения должна быть подтверждена частыми клиническими обследованиями и данными церебрального перфузионного давления (ЦПД) (опции).
1.3.7. Лечение внутричерепной гипертензии (опции)
Общие компоненты интенсивной терапии, направленные на предупреждение и купирование внутричерепной гипертензии, включают в себя: приподнятое положение головы; устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа; борьбу с гипертермией; устранение двигательного возбуждения, судорог с помощью седативных препаратов и/или миорелаксантов; поддержание адекватной оксигенации; устранение гиперкапнии; поддержание ЦПД не ниже 70 mmHg. В случае измерения ВЧД при помощи вентрикулярного катетера, наиболее простым методом снижения внутричерепного давления является выведение вентрикулярного ликвора. Если при этом не удаётся нормализовать ВЧД, показана повторная КТ. Если КТ не выявила показаний для хирургического вмешательства и сохраняется внутричерепная гипертензия, показано применение умеренной гипервентиляции (PaCO2 = 30 –35 mmHg), и при её неэффективности, болюсное повторное введение маннитола в дозе 0,25-1,0 г/кг, если осмолярность не превышает 320 мосм/л. Если проведенные мероприятия не привели к нормализации ВЧД, следует повторить КТ или МРТ. При исключении хирургической ситуации и сохраняющейся внутричерепной гипертензии, используют более агрессивные методы – лечебный барбитуровый наркоз, глубокую гипервентиляцию, умеренную гипотермию под контролем насыщения кислородом в ярёмной вене и артерио-венознозной разницы по кислороду.
Следует подчеркнуть, что нарастание агрессивности лечебных мероприятий всегда сопряжено с нарастанием риска возможных осложнений. При переходе к более агрессивному этапу борьбы с внутричерепной гипертензией, контрольная КТ позволяет диагностировать возможное формирование отсроченных внутричерепных гематом, окклюзионную гидроцефалию и др., и при этом предпринять необходимое хирургическое вмешательство.
1.3.8. Маннитол в лечении тяжёлой ЧМТ
Маннитол является эффективным средством контроля повышенного ВЧД. Дозировка варьирует в пределах 0,25-1,0 г/кг. (рекомендации).
Целесообразно применять Маннитол до начала проведения мониторинга ВЧД, если имеются признаки транстенториального вклинения или ухудшения неврологического статуса, не связанные с воздействием экстракраниальных факторов. Во избежание почечной недостаточности следует поддерживать осмолярность плазмы крови ниже 320 мосм/л. Нормоволемию следует поддерживать адекватным возмещением теряемой жидкости, при этом целесообразно катетеризировать мочевой пузырь. Периодическое болюсное введение Маннитола может быть более эффективно, чем постоянная инфузия (опции).
1.3.9. Применение барбитуратов в лечении внутричерепной гипертензии
Лечебный наркоз высокими дозами барбитуратов может быть применён у пострадавших с тяжелой ЧМТ при стабильной гемодинамике и наличии внутричерепной гипертензии устойчивой к применению максимально агрессивного консервативного и хирургического метода лечения (рекомендации).
При проведении лечебного барбитурового наркоза целесообразно контролировать артерио-венозную разницу по кислороду, поскольку существует опасность развития олигемической церебральной гипоксии (опции)
Принятые дозы включают в себя начальную 10 мг/кг/час, далее следует вводить 3 дозы по 5 мкг/кг/час, с последующим поддержанием достигнутой концентрации введением при помощи автоматического перфузора в дозе 1мг/кг/час.
1.3.10. Роль глюкокортикоидов в лечении тяжёлой ЧМТ (стандарт)
Исследованиями I и II класса показано, что использование глюкокортикоидов не рекомендуется для снижения ВЧД и улучшения исходов у больных с тяжёлой ЧМТ.
1.3.11. Септические осложнения и питание пациентов с тяжёлой ЧМТ
Из-за нарушения механизмов кашля и поступления слизи из полости рта в трахею у нейрореанимационных пациентов развиваются пневмонии. Для профилактики легочных нарушений принципиально важным является обеспечение проходимости трахеобронхиального дерева за счет выполнения интубации. При продолжении ИВЛ более 5 суток необходимо выполнение трахеостомии. Эффективным средством профилактики пневмоний является использование специальных трахеостомических трубок с возможностью надманжеточной аспирации.
Основой терапии пневмоний является рациональная антибактериальная терапия с обязательной ротацией антибиотиков по результатам микробиологического мониторинга конкретного отделения реанимации. Недопустимо бесконтрольное использование антибиотиков «широкого спектра». Тактику эскалационной и деэскалационной терапии выбирают на основании исходной выраженности гнойно-септических осложнений.
Лечение посттравматических менингитов основано на интратекальном введении по жизненным показаниям современных противомикробных средств, разрешенных для эндолюмбального введения (например, ванкомицин).
Питание пациентов следует начинать не позднее 72 часов после травмы, постепенно наращивая его объём, и к концу первой недели обеспечивать 100% калорической потребности исходя из оценки основного обмена у пациентов, находящихся под действием миорелаксантов, и 140% – у остальных. Питание может осуществляться как энтерально, так и парентерально, при этом питательная смесь должна содержать не менее 15% белков в пересчёте на калории к 7 суткам после травмы (рекомендации).
Преимущественным является установка тонкокишечного зонда через гастроеюностому для предупреждения застоя в желудке и простоты ухода. Преимуществами энтерального питания перед парентеральным являются: меньший риск гипергликемии, меньший риск инфекции и меньшая стоимость (опции).
1.3.12. Роль противосудорожной профилактической терапии
Различают раннюю (первые 7 суток) и позднюю (свыше 1 недели) посттравматическую эпилепсию.
В остром периоде ЧМТ рекомендуется назначать противосудорожные препараты (фенитоин и карбамазепин) у пострадавших с высоким риском развития ранних судорожных припадков. К факторам риска относятся: наличие корковых контузионных очагов, вдавленных переломов черепа, внутричерепных гематом, проникающая ЧМТ, развитие судорожного припадка в первые 24 часа после травмы (опции).
Вместе с тем, на основании исследований I класса, доказано, что профилактическое использование фентоина, карбамазепина, фенобарбитала или вальпроатов неэффективно для предупреждения поздней посттравматической эпилепсии (стандарт).
Принципиальные положения:
- Миорелаксанты не относят к противосудорожным препаратам. Они купируют только мышечный компонент судорог и применяются временно при необходимости синхронизации больного с аппаратом ИВЛ.
- Судороги должны быть обязательно купированы, и чем раньше, тем лучше. Поэтому при неэффективности монотерапии необходимо использовать комбинацию антиконвульсантов.
- Купирование судорог нужно начинать с препаратов для внутривенного введения. При отсутствии внутривенной формы препарата необходимо вводить его через желудочный зонд.
Лоразепам (мерлит, лорафен) относится к бензодиазепинам. Лоразепам является лучшим противосудорожным препаратом. В России есть только пероральная форма. Перорально препарат используют в дозе 0,07 мг/кг 2 раза в сутки. Обычно эффект длится около 12 часов.
Диазепам является препаратом второй очереди выбора (у нас в стране – первой очереди для внутривенного введения). Вводится по 0,15-0,4 мг/кг внутривенно со скоростью 2,5 мг/мин. При необходимости через 10-20 минут препарат может быть введён повторно. Возможно также капельное введение диазепама – 0,1-0,2 мг/кг-ч.
Мидазолам (дормикум) заменяет диазепам, так как обладает практически теми же свойствами и вводится в тех же дозах (0,2-0,4 мг/кг).
Кислота вальпроевая (депакин) является препаратом третьей очереди выбора для перорального применения и второй очереди – для внутривенного введения. Внутривенно вводят за 3-5 минут в дозе 6-7 мг/кг с последующей постоянной инфузией из расчета 1 мг/кг?час. Пероральная доза эквивалентна внутривенной.
Фенитоин (дифенин) является средством четвертой очереди выбора. Фенитоин вводят через назогастральный зонд в дозе до 20 мг/кг.
Карбамазепин (финлепсин, тегретол) – широко применяемый антиконвульсант следующей очереди выбора. Обычные дозы препарата – 800-1200 мг/сут, разделенные на 3-4 приема.
Тиопентал – средство третьей очереди выбора для внутривенного введения у нас в стране после бензодиазепинов и депакина. 250-350 мг препарата вводят внутривенно в течение 20 секунд, далее со скоростью 5-8 мг/кг?ч.
Фенобарбитал (люминал) применяют энтерально в дозе 2-10 мг/кг?сут.
2. Рекомендации по хирургическому лечению черепно-мозговой травмы (опции)
2.1. Хирургическое лечение острых эпидуральных гематом
– Эпидуральная гематома более 30 см3требует оперативного вмешательства, независимо от степени угнетения сознания по шкале комы Глазго
– Эпидуральная гематома объемом менее 30 см3, толщиной менее 15 мм, при смещении срединных структур менее 5 мм у больных со шкалой комы Глазго более 8 баллов и отсутствием очаговой неврологической симптоматики может подлежать консервативному лечении (при тщательном неврологическом контроле в нейрохирургическом стационаре).
Сроки и методы операций
– Больным в коме (менее 9 баллов по ШКГ) с острой эпидуральной гематомой при наличии анизокории показано экстренное оперативное вмешательство.
– В отношении методов хирургического вмешательства нет единого мнения, однако считается, что краниотомия обеспечивает более полную эвакуацию гематомы
2.2. Хирургическое лечение острых субдуральных гематом
– При острой субдуральной гематоме толщиной >10 мм или смещении срединных структур > 5 мм необходимо хирургическое удаление гематомы независимо от состояния больного по шкале комы Глазго.
– Всем больным в коме с острой субдуральной гематомой следует контролировать ВЧД.
– Хирургическое вмешательство показано также больным в коме с субдуральной гематомой толщиной меньше 10 мм и смещением срединных структур менее 5 мм, если наблюдается: снижение ШКГ на 2 балла и более с момента получения травмы до поступления в клинику, асимметриязрачков или отсутствие фотореакции и мидриаз, повышение ВЧД> 20 mm.hg
Сроки и методы операции
– У больных с острой субдуральной гематомой, при наличии показаний к операции, хирургическое вмешательство должно быть выполнено в экстренном порядке.
– У больных в коме удаление острой субдуральной гематомы осуществляется путем краниотомии с сохранением или удалением костного лоскута и пластикой ТМО.
2.3. Хирургическое лечение ушибов мозга
– При ушибах мозга, вызывающих прогрессивное ухудшение неврологического статуса, стойкую внутричерепную гипертензию, рефрактерную к консервативному лечению, или признаками масс-эффекта на КТ требуется оперативное лечение.
– Показания к нему устанавливаются также больным в коме с очагами ушибов в лобных и височных долях объемом более 20 см3, если смещение срединных структур >5 мм и/или имеются признаки сдавления цистерн на КТ, а также, если объем очага ушиба превышает 50 см3.
Сроки и методы операций
– Краниотомия по поводу удаления очагов размозжения, вызывающих угрожающий масс-эффект имеет такие же экстренные показания, как и удаление внутричерепных гематом.
– Бифронтальная декомпрессивная краниоэктомия в первые 48 часов после травмы является методом выбора лечения больных с диффузным отеком мозга и внутричерепной гипертензией, рефрактерных к консервативному лечению.
Декомпрессивные операции
– Декомпрессивные операции, включающие подвисочную декомпрессию, височную лобэктомию, гемикраниоэктомию, могут быть показаны при стойкой внутричерепной гипертензии и диффузных паренхиматозных повреждениях у больных с клиническими и КТ признаками тенториального вклинения.
2.4. Консервативное лечение ушибов мозга
– Больные с очагами ушибов головного мозга без признаков неврологического ухудшения, а также с управляемым ВЧД и незначительным масс-эффектом на КТ могут лечится консервативно, при условии мониторного контроля и КТ в динамике.
2.5. Показания к операциям на задней черепной ямке
– Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при повреждениях задней черепной ямки являются эпидуральные гематомы свыше 25 см3, повреждения мозжечка латеральной локализации свыше 20 см3, окклюзионная гидроцефалия, латеральная дислокация IV желудочка.
– Консервативное лечение у больных с повреждениями структур ЗЧЯ можно проводить при эпидуральных гематомах объемом менее 10 см3, латеральных повреждениях мозжечка менее 10 см3, отсутствии смещения IV желудочка и стволовой симптоматики
– Выжидательная тактика у больных с повреждениями структур ЗЧЯ возможна при эпидуральных гематомах объемом 10-20 см3, повреждениях мозжечка 10-20 см3 при латеральном расположении. В определении тактики лечения необходимо учитывать уровень сознания, состояние глазного дна, данные акустических стволовых вызванных потенциалов. Таким больным необходимы динамические КТ исследования, учитывая риск возникновения отсроченных гематом, быстрого развития окклюзии ликворных путей и декомпенсации больного.
2.6. Хирургическое лечение вдавленных переломов костей черепа
– При открытых вдавленных переломах черепа, больше толщины кости, необходимо оперативное вмешательство для предупреждения инфицирования.
– Больные с открытым вдавленным переломом черепа могут лечиться консервативно, если отсутствуют: признаки повреждения ТМО, значительная внутричерепная гематома, вдавление больше 1 см, вовлечение воздухоносных пазух, косметический дефект, раневая инфекция, пневмоцефалия, сильное загрязнение раны.
– Консервативное лечение закрытого вдавленного перелома в каждом случае решается индивидуально.
Сроки и методы операций при вдавленных переломах
– Для снижения риска инфицирования рекомендуется раннее хирургическое вмешательство.
– Устранение вдавления и хирургическая обработка раны являются основными элементами операции.
– При отсутствии инфицирования раны возможна первичная костная пластика.
– Лечебные мероприятия при открытых вдавленных переломах должны включать антибиотики.